산정특례제도 대상자 및 중증환자 혜택 총정리

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오늘은 중증환자를 위한 "산정특례제도" 대상자 및 혜택, 신청, 연말정산 등에 대해서 알아볼려고 합니다.
 
항상 우리를 아프게 하는 중증질환은 국내 사망원인 중 1~5순위 안에 전부 들어있습니다. 이 같은 중증질환은 사망률이 높은 만큼 환자 및 보호자에게 치료 및 투병기간, 비용이 부담스럽게 만드는 게 현실입니다.
 
이러한 중증환자들을 위해 국민건강보험공단에서 본인일부부담금 산정특례제도를 운영 중에 있으며, 이는 대상 환자 및 보호자(가족)들에게 큰 힘을 주고 있습니다. 오늘은 이러한 제도에 대해서 자세히 소개드리고자 합니다.

1. 산정특례제도란?

본인일부부담금 산정특례제도는 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증환자의 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다.

• 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
• 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표 2
• 본인일부부담금 신정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

이는 "높은 진료비가 발생하는 중증환자들의 경제적 부담을 덜어주고자 환자 본인이 부담하는 진료비를 경감하는 제도"입니다.

2. 지원 대상자 및 혜택

중증질환자 산정특례 지원대상자는 암, 중증화상, 뇌혈관, 심장, 중증외상환자 등 중증질환자와 희귀 중증 난치질환자는 기본으로 포함되며, 외상과 중증 치매까지 적용됩니다.

산정특례 대상자는 소득공제(중증치료_장애인 확인서 발급 필요) 시, 인적공제 중 장애인 공제 적용 등 세제혜택도 받을 수 있습니다.

대상자로 선정된 환자는 해당 질환으로 인한 입원, 추가 검사, 기타 왜래 진료 등 할 때 질환에 따라 병원비의 90~100%를 지원받게 됩니다. 즉 환자의 높은 진료비를 경감하여 실질적으로 0~10%만 자부담하시면 됩니다.

※ 질병에 따라 본인 부담률과 적용기간이 다르기 때문에 해당되는 질환에 대한 질병코드를 꼼꼼하게 확인할 필요가 있겠습니다.

3. 지원 방법

산정특례는 병원에서 암(조직병리검사 등), 중증화상 등 검사를 통해 대상 질환으로 최종진단을 받은 이후 담당의사를 통해 해당 병원 원무과에서 신청 또는 소정의 양식을 작성, 검진 서류를 갖고 가까운 건강보험공단 지사 등을 통해 신청할 수 있습니다.
 

 

산정특례_제서식(한글).zip

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※ 의사가 발생한 "건강보험 산정특례 등록 신청서" 1부 / 최종진단받은 병원에서 신청 후 타 병원 이용해도 적용됨
 → 예) 신촌 세브란스 암센터(신청) 후 국립 암센터로 병원 변경(적용됨)

4. 적용기간

• 암, 희귀 질환, 중증난치질환 : 확진된 날부터 30일 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년간
• 중증회상환자 : 확진일로부터 1년
• 결핵 : 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

※ 암, 희귀질환, 중증난치질환의 경우 확진된 날(토요일 및 공유일 포함) 30일 이내

5. 적용범위

외래 또는 입원진료 시 요양급여비용의 0~10% 사이 해당 질환에 따라 진료 청구됩니다.

• 암, 중증화상 : 5%
• 희귀질환, 중증난치질환 : 10%

추가적으로 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당됩니다(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여 / 비급여 제외)

※ 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의 의료장비(CT / MRI / PET) 사용 및 약국 포함)

6. 산정특례 재등록

산정특례 재등록의 경우 신청 및 적용범위는 최초 신청과 동일합니다.

• 암 : 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암 및 추가로 재발이 확인된 경우로서 암조직 제거, 소멸을 목적 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료를 계속하는 환자는 종료예정일 3개월 전부터 재신청 가능

※ 암 재등록 시 암 산정특례 등록기준 충족 필요
 → 등록기준 미충족 시 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(종료일 기준 6개월 이내 검사기록 인정)

• 희귀 질환, 중증난치질환 : 특례기간 종료시점에 등록된 경우 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중이며, 해당 질환의 등록기준을 충족해야합니다. 암과 동일하게 3개월 전부터 재신청 가능

※ 희귀질환, 중증난치질환 산정특례 등록기준 충족 필요
 → 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정(유전자학적 검사는 제외됩니다)

7. 산정특례 연말정산

홈택스 연말정산 시 기본공제대상자가 소득세법시행령 제107조에 따른 장애인에 해당되는 경우

• 1명당 연 200만원 공제(장애인 추가 공제) / 건강보험 증명서 제출 필요

장애인의 범위를 확인하면, 항시 치료가 필요한 중증환자로 적혀 있습니다. 이는 암, 희귀 질환, 중증난치질환 등 상시 치료가 필요하는 환자들이 대상이기에 신청하실 수 있습니다.

※ 건강보험 증명서
 → 항시 치료를 요하는 중증환자는 의료기관에서 발행하는 장애인증명서(소득세법 시행규칙 / 별지 제38호 서식)를 제출

 
오늘은 중증환자 산정특례 제도에 대해서 알아보았습니다. 저도 현재 암환자인 아버지를 돌보면서 공부하다가 알게된 정보를 다시 복습한다고 생각하며 작성하게 되었습니다. 요즘 암 등 중증질환에 대한 신약 개발 및 치료가 점점 좋아지고 있는 추세이기에 해당되시는 분들은 꼭 완치되시길 빌겠습니다.
 
항상 감사드립니다. 인포메이션이었습니다.